ТФОМС33
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области
Россия, 600005, г. Владимир, Октябрьский пр-кт, д. 47а; тел. (4922) 53-54-70, 53-54-80
FFOMS.ru

FSS.ru

PFRF.ru

AVO.ru

DZ.AVO.ru

MIAC33.ru

Деньги Гиппократа (статья в газете "Владимирские ведомости" Владимир, 25.10.2012 3201(4556), 01.11.2012 №206(4561))

После 20 лет разрушительного недофинансирования в 2006 году вместе со стартом нацпроекта «Здоровье» в нашем здравоохранении началась новая эра. Туда пошли деньги ? сотни миллиардов рублей в год. Вопрос ? почему, несмотря на это, граждане очень часто недовольны услугами нашей медицины? Куда уходят деньги Гиппократа? Почему, несмотря на наличие полисов ОМС, нас все чаще вынуждают платить за лечение?
Наши эксперты - три директора: Владимир Безруков (департамент здравоохранения АВО), Ольга Ефимова (территориальный Фонд ОМС) и Михаил Суханов (областная клиническая больница).

Три источника
Деньги в здравоохранение приходят из трех источников: ФОМСов, бюджетов (федерального и областного) и от платных услуг. Первые два дают миллиарды, третий ? сотни миллионов.
В системе ОМС во Владимирской области работают 99 лечебных учреждений (без психиатрических, туберкулезных больниц, учреждений, лечащих венерологию и ВИЧ, домов ребенка, санаториев - за них бюджет региона платит дополнительно). Схема такова: федеральному фонду организационно-методически подчиняются территориальные фонды. Они заключают договоры со страховыми медицинскими компаниями. А те работают непосредственно с поликлиниками-больницами.
Планирование затрат в системе ОМС осуществляется по единому подушевому нормативу. Сейчас это 4102,9 рубля на человека в год. На 2013 год будет 5942,5 рубля. На вопрос, каким должен быть идеальный подушевой норматив, мои собеседники ответить не смогли: в медицине не может быть «слишком много денег».
Бюджет Фонда формируют из взносов работодателей ? это 5,1% в общем объеме страховых взносов, отчисляемых с наших зарплат. Тратят их на оказание услуг по базовой программе ОМС, утвержденной на федеральном уровне. Богатые регионы могут за свой счет расширить объемы помощи. Территориальные программы есть у всех субъектов РФ. Но богатых регионов в стране мало. В основном субъекты либо еле укладываются в базовую программу, либо живут с дефицитом (у некоторых аж до 40 процентов).
Все вместе упомянутые 99 больниц в год получают от Фонда более 7 млрд рублей. Из них в рамках программы ОМС ? 5,862 млрд. По программе модернизации (на оборудование, капремонты, достраивание перинатального центра) ? 1,347 млрд. 91,9 млн «капают» на развитие информационной системы регионального здравоохранения. Еще более 414 млн ? на обеспечение доступности медпомощи.
Из областного бюджета и из средств ОМС на реализацию региональной программы «Модернизация здравоохранения Владимирской области на 2011-2012 годы» за 2 года потратят 5,1 млрд рублей. Ремонты в 23 учреждениях, покупка 3403 единиц оборудования для 52 больниц ? все это идет по этой программе.
Финансирование бюджетом региона квот ? это тоже десятки миллионов. Одна ОКБ проводит по квотам дорогостоящих диагностических исследований на 62 миллиона в год.

«Волюнтаристы» с деньгами
Невзирая на юридическую самостоятельность, больницы сейчас все свои траты должны согласовывать с департаментом здравоохранения. Даже если речь о деньгах, заработанных больницей на платных услугах. Правильно ли это?
- Сейчас, работая в новых условиях, мы видим, насколько порой волюнтаристски принимались решения по закупкам оборудования, - говорит Владимир Безруков. - Есть такой показатель ? табель оснащенности больницы. У них могло не быть самого необходимого, но при этом закупался дорогущий компьютерный томограф, на котором некому работать ? спецов нет. От этого мы ушли. Четко представляем, что нужно закупать, сколько, за какие деньги, как будет подготовлен персонал. Планируем освоить все средства, выделенные по программе модернизации. Москва обещает, что если мы с этой задачей справимся, возможно, в конце года нам выделят дополнительные деньги на развитие, переходящие на 2013 год.

Всем по 4102,9
Упомянутый подушевой норматив (4102,9 рубля) определен на федеральном уровне и предназначен для каждого застрахованного. Независимо от того, обратится человек в больницу или нет. Норматив нужен для планирования трат на медицину. Понятно, что одни люди годами не ходят в поликлиники, а другие бывают там очень часто. Поэтому ежемесячно нормативы пересчитываются - в зависимости от пола, возраста и объема потребляемой человеком помощи. Это обычный солидарный принцип ? когда деньги одного застрахованного с хорошим здоровьем уходят на лечение того, кому повезло меньше.
На 4102,9 мы можем рассчитывать на услуги терапевта и узких специалистов, которые имеют право назначить все простые лабораторные исследования. С дорогостоящими ? сложнее.
- Там дорогие реактивы. И, увы, размер тарифа на медикаменты, заложенный в посещение, для этого недостаточен, - объясняет Ольга Ефимова.
Конечно, недостаточен, если средняя стоимость посещения - 164,17 рубля. Из них основная сумма идет за зарплату. И лишь 12 рублей - на медикаменты. Дорогая диагностика бесплатно для пациента, конечно, тоже возможна. Но при наличии направления от врача на прохождение исследований по квотам.
Все, что нам должны предоставлять в лечебницах бесплатно, прописано в территориальной программе госгарантий. Но наши люди в большинстве своем этот документ не читали и прав своих не знают.
- В поликлинике вроде бы не отказывают в бесплатном УЗИ, например. Но ждать два месяца. А платно - хоть сейчас. Ставят в ситуацию, когда приходится платить, - говорю Ольге Ефимовой.
- В этой ситуации просите показать журнал очередности, - отвечает она. - Если действительно очередь расписана на два месяца, в чем я сомневаюсь, тогда да, если надо быстрее, то за плату. Но в территориальной программе госгарантий четко говорится о сроках ожидания предоставления плановой медпомощи. Например, на проведение плановых приемов врачей-специалистов поликлиник, оказывающих первичную помощь, отводится до трех дней. В поликлиниках, оказывающих специализированную помощь: ДКБ, онко, - до 10 дней. Консультативная специализированная помощь в ОКБ ? до месяца. Проведение простых видов лабораторных исследований, общих анализов ? до 3 дней. Биохимических ? до 5 дней. Простые рентген-исследования ? до 7 дней. Компьютерная томография ? до месяца (при условии получения квоты). УЗИ ? до 2 недель. Врач обязан организовать предоставление медицинской помощи так, чтобы это было доступно и в сроки.
Все наши эксперты рекомендовали в случае проблем в лечебном учреждении подниматься на ступеньку выше. Неправильно ведет себя врач ? идти к зав-отделением, не помогло ? к главврачу. К директору департамента. Если нет сил качать права самому - звонить страховщикам. Последние могут оштрафовать учреждение, а главврач (директор) ? лишить проштрафившегося сотрудника части стимулирующих выплат. Страховщиков и чиновники, и врачи, кстати, сейчас называют адвокатами пациентов.
- Необходимо знать и отстаивать свои права, - уверена Ольга Ефимова. - Тогда и произвола в больницах убавится.

Адвокаты пациентов
Чтобы получить деньги со страховых компаний по истечении месяца, больница должна уже к 5-му числу представить сформированный реестр счетов. Страховщики платят не сразу. Проверяют на наличие страховой принадлежности: здесь ли застрахован пациент, ту ли услугу ему оказали, в том ли подразделении. Никакой страховщик не оплатит лечения пневмонии в кожвендиспансере, а туберкулеза ? в кардиологии. Затем часть счетов безусловно принимается к оплате, а часть или требует устранения ошибок, или вообще забраковывается.
Эксперты страховых компаний регулярно работают на выездах в лечебных учреждениях, проверяя документацию. Но полностью от жульничества это не спасает. Несколько лет назад я пришла на прием к узкому специалисту в поликлинику, куда не заходила 2,5 года. Получив карту, обнаружила, что у меня, оказывается, недавно был «ушиб грудной клетки». Тогда я решила, что кто-то просто по ошибке сходил на прием по моей карте. Но недавно меня просветил знакомый врач: это банальная приписка, чтобы стрясти деньги со страховой компании. Так часто делают с картами пациентов, которые редко ходят в поликлиники.
По словам Ольги Ефимовой, в 2011 и 2010 году специалисты Фонда в ходе внезапных проверок нашли массу таких «художеств» в небольших больницах в Суздальском и Гусь-Хрустальном районах:
- Процент приписок был очень высок. И мы жестко поставили вопрос о реорганизации этих служб. Убрали у них экономическую самостоятельность.
И сейчас, обнаружив такой «ушиб грудной клетки», я сразу «стукну» в страховую компанию. Но проблема в том, что медики тоже учатся и карточки на руки пациентам не дают. А без свидетельства пациента страховые компании грамотно сделанную приписку от нормальной записи в карте не отличат...
Впрочем, насколько я знаю, нет закона, запрещающего людям заглядывать в собственные медицинские карты. Если вы этого хотите ? требуйте.
В другой ? специализированной ? поликлинике я столкнулась с тем, что служащая в регистратуре требовала с пациентов оплатить прием у врачей и одновременно списывала данные полисов. Бучу устроила только я, потребовав у регистраторши определиться, кто им заплатит ? я или страховая компания. В итоге прошла по полису. Все остальные и полисы дали, и наличные за прием...
- Были прецеденты по двойному выставлению счетов, - признает Ольга Ефимова. - Мы одно время хотели настоять, чтобы перед тем, как оплачивать услуги в системе ОМС, страховая компания брала реестр оказанных платных услуг. Но, увы, реестр платных услуг у нас в электронном виде не ведется.
Больницы имеют право оказывать любой объем платных услуг. Но ? не в ущерб бесплатным. Ольга Ефимова говорит:
- Если больница не выполняет объем бесплатных услуг для граждан, но предоставляет сплошь и рядом платные, то это намеренная подмена гарантий бесплатной услуги на платную. Руководителю нужно задавать серьезные вопросы.
Кстати, врачи бюджетных больниц имеют право работать в платных клиниках. А то, что некоторые свое основное рабочее место используют для того, чтобы направлять пациентов из бесплатных больниц в свои платные, ? вопрос недостатка этики. Так считают и Ольга Ефимова, и Михаил Суханов.
«К сожалению, никогда медицина у нас не финансировалась по потребности. Всегда исходим из возможностей», - говорит директор областного департамента здравоохранения Владимир Безруков.

Небо и земля
А вот директор ОКБ Михаил Суханов уверен: по сравнению с тем, что было лет 10 назад, сейчас ситуация ? небо от земли.
Хотя в прошлом году, когда медучреждения еще были в ведении органов МСУ, их недофинансирование только во Владимире составляло 900 млн рублей. Не хватало на ремонт детского противотуберкулезного отделения в Тракторной больнице, на перинатальный центр...
- И так было не только в областном центре, - говорит Владимир Безруков. - То же самое и в Муроме, Коврове, Камешкове... Возможности местных бюджетов не позволяли выполнить весь объем нормативов финансирования.
А вот став «областными», наши больницы стали финансироваться на 300 млн рублей лучше. Плюс пришло больше 5 млрд на программу модернизации. Как решается, кому сколько?
- По заявкам учреждений, - отвечает глава обл-
здрава. - Хотя большинство из них были, к сожалению, не готовы даже на стадии формирования заявок к тому, чтобы сказать, сколько денег нужно. Вернее, сказать-то они все могут. А вот подготовить соответствующие документы, обосновать запросы, представить прошедшую экспертизу проектно-сметную документацию ? далеко не все.
Михаил Суханов - в ОКБ работает целая экономическая служба - с директором департамента согласен:
- Тарифы вроде бы одни. Но учреждения живут по-разному. Конечно, кому-то денег объективно достается больше. ЦРБ и должна финансироваться лучше участковой больницы. Но есть и то, что в одних учреждениях серьезно занимаются экономикой, а в других ? нет. А ФОМС ? это во многом кредитно-финансовая организация. И любое обращение к ним просто «дайте» бесполезно. Им нужны расчеты. Обоснования. Не сделаем - денег не будет. То же самое с бюджетом. Если мы спланировали плохо ? мы и живем плохо. Спланировали хорошо ? значит, живем лучше. Тут важно все учитывать. Даже модернизация хоть и благо, но влечет для нас дополнительные затраты. Ведь дорогое оборудование надо обслуживать. А бюджет формируется на уровне предыдущего года лишь с учетом инфляции. Поэтому целая экономическая служба все это сводит...

Дело за складом
Упомянутые в предыдущем материале 12 рублей в тарифе на медикаменты ? усредненная цифра. Понятно, что реально у онкологии тариф выше, чем в терапии. При этом лекарств в больницах достаточно, утверждают мои собеседники. Другое дело, что не все они являются образчиками последних достижений фармакологии.
- Закупки по закону проходят по конкурсам, - говорит Ольга Ефимова, директор территориального Фонда обязательного медицинского страхования. - А там обычно побеждает самый дешевый препарат. Но есть более перспективные препараты, которые в десятки раз дороже. Человек встает перед выбором ? бесплатно традиционное или дорого более эффективное.
Михаил Суханов говорит об этом чуть иначе:
- Лекарств, закупаемых по тендерам, хватает. Это неснижаемый запас определенных лекарств, который, с точки зрения наших специалистов, необходим для оказания в том числе экстренной помощи. Но бывают личные обращения ? о прохождении лечения препаратами, купленными за свой счет. Или операций с использованием дорогих имплантатов. Но это не массово. И не та ситуация, когда человек поступает - и тут же решается, что ему надо купить. Такого, что в больнице все дешевое и бесполезное и надо непременно свои лекарства покупать, - нет.
Владимир Безруков проблему признает и даже ее решение видит:
- Мы эту ситуацию пытаемся поменять. Здесь есть еще ряд нюансов. На госпитальном этапе препараты для больных в стационаре приобретаются через прибольничные аптеки. Мы, взяв под свое крыло больницы, увидели, что в них порядка мало. Сделали выборку данных. Оказалось, разница в цене по больницам отличается в 2-3 раза. Мы все это упорядочиваем, чтобы поставлялось примерно по одной цене. Что касается дорогостоящего лечения в стационарах, оно предполагает, что больной участвует в софинансировании. Часть дорогих медикаментов всегда придется покупать при любом уровне финансирования. Это надо признать, узаконить и сделать прозрачным. Пока у нас в области, к сожалению, нет оптового госсклада. Раньше со складами была областная «Фармация». Но в 90-е все это акционировалось. Сейчас у нас все аптеки коммерческие. Главное для них ? прибыль. Поэтому мы занимаемся организацией нового аптечного склада - в Содышке, на территории больницы № 2. Это будет госучреждение, поставляющее медикаменты во все лечебные учреждения. Мы сможем удешевить лекарства за счет опта. Это единственный путь сделать систему прозрачной и снизить цены. Ведь если мы с начала года закупили, то цена не меняется, как сейчас, каждый день, в зависимости от курса доллара. А еще эта система позволит перераспределять лекарства по больницам ? от тех, где они оказались не востребованы, тем, кому нужнее.

Стандартом единым...
- Декларировать бесплатность медпомощи и много лет не подтверждать ее финансово было неправильно, - уверена Ольга Ефимова. - Сейчас важно четко разграничить, что за плату, что бесплатно. Для этого нужны четкие стандарты ? как, скажем, при реализации сосудистой программы. Там расписаны порядок действий, характер медикаментов. Мы возлагаем серьезные надежды на следующий год. Например, сейчас мы оплачиваем услуги по трем формам - за посещение в поликлинике, за законченный случай в дневном и круглосуточном стационарах. А в 2013 году федеральный ФОМС вместе с Минздравом намерены ввести способ оплаты по клинико-затратным группам ? в рамках каждого кластера заболеваний... Скажем, неврологические болезни. Подбираются более мелкие группы, которые близки по затратам. Например, инсульт и ишемическая атака. Примерно одно и то же. Это будет группа с оплатой, условно, 10 тысяч за случай. Следующая ? ишиас, невралгия, неврит ? 3 тысячи. Независимо от того, сколько человек был на койке, больница получит за его лечение конкретную сумму. В некоторых субъектах РФ эти способы оплаты единым тарифом уже применяются. Будет и федеральная методика определения этих групп. ...Это прогрессивный способ оплаты.

Квота как госзадание
Квоты на дорогостоящую медпомощь Михаил Суханов называет «нашим местным госзаданием». Их просчитывают, исходя из наличия средств в областном бюджете.
- Квоты по потребности у нас, к сожалению, не бывает, - говорит Ольга Ефимова. - Есть определенные деньги, рассчитывается себестоимость одного исследования, одна сумма делится на другую ? и получается количество квот.
Квоты расписываются по муниципалитетам. Получить направление на, скажем, проведение какой-либо дорогой диагностики в ОКБ по квоте можно в своем лечебном учреждении. Естественно ? при наличии показаний.
- Так отправляют на диагностику, но за
деньги! - возмутилась я в разговоре с Михаилом Сухановым.
- Это другой вопрос, почему отправляют не по квоте. У нас, например, по МРТ (магнитно-резонансная томография) и РКТ (компьютерная томография) за 9 месяцев проведено больше 3 тысяч исследований по квоте. И осталось еще довольно большое количество квот. А всего 12759 человек получат в 2012 году у нас дорогостоящую диагностическую помощь бесплатно, по квотам. На 61,675 млн рублей. Наша задача - к концу года все эти квоты выполнить. Мы сейчас обратились в лечебные учреждения области, просим проанализировать ситуацию на местах и при невозможности выполнения плана уведомить письменно для перераспределения квот в другие учреждения, - говорит Михаил Суханов.

Помочь и заработать
32 тысячи у врача и 17 тысяч у медсестры ? таковы средние зарплаты у сотрудников ОКБ за 9 месяцев. Но эти цифры - как средняя температура по больнице. В зарплатах три составляющие: базовые оклады, обязательные и стимулирующие выплаты. Последние ? самая большая часть. Стимулирующие не ограничиваются объемом и начисляются по объему и качеству оказанных услуг. Можно заработать хорошие деньги. Но не всем. Молодые специалисты не могут быстро сформировать себе хорошую зарплату. К тому же есть специалисты, которые в силу технологии и специфики просто не могут сделать большой объем. Но им определяется доплата к зарплате.
Кроме того, в новой системе оплаты труда есть критерии. Свои у каждой категории персонала. И разные в разных подразделениях.
- Если человек в придачу к солидным объемам выполняет все критерии и к нему нет замечаний, то он полностью получает все стимулирующие выплаты. Если нет ? недополучает. Это не наказание, а методика, позволяющая заплатить человеку столько, сколько он заработал, - уверен директор ОКБ.

Источник: газета "Владимирские ведомости", 25.10.2012 №201(4556) и 01.11.2012 № 206(4561)


 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области

Россия, 600005, г. Владимир, Октябрьский пр-кт, д. 47а; тел. (4922) 53-54-70, 53-54-80

 

ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ» официальный сайт